الموضوع تابع للموضوع الاول ( نمو و تطور الطفل منذ الولادة و حتى نهاية المراهقة ) … بعنوان :

الطفل الخديج

الخديج هو الوليد الحي الذي ولد قبل الأسبوع 37 إعتبارا من اليوم الأول للدورة الطمثية السابقة و ذلك بغض النظر عن وزن الولادة و لو أنه أحيانا يستخدم تعبير الخديج للإشارة الى عدم نضج الطفل حديث الولادة .

ويشار إلى الولدان ناقصي وزن ا لولادة بشكل شديد (أي أقل من 1000 غ ) الولدان غير الناضجين .

عرف الخداج تاريخيا” بأنه وزن الولادة البالغ 2500غ أو أقل، لكن في الوقت الحاضر يعتبر الولدان البالغ وزنهم عند الولادة 2500غ أو أقل (الولدان ناقصي وزن الولادة خدجاً إذا كانت فترة الحمل قصيرة ، أو يعتبرون متأخري النمو داخل الرحم نسبة لعمرهم الحملي (يشار إليهم أيضاً بالصغار نسبة للعمر الحمي، أو كلا التسميتين معاً . يترافع الخدج وتأخر النمو داخل الرحم مع زيادة معدل المراضة والوفاة عند الوليد.

وبشكل منطقي يجب أن تعتمد تعاريف نقص وزن الولادة لمجموعات بشرية معينة على المعلومات المتجانسة وراثياً وبيئياً قدر الإمكان .

يظهر الاختلافات في معدلات وفيات الوليد اعتماداً على وزن الولادة والعمر الحملي.

نسبة حدوث الخداج :

خلال عام 1991 كان 7،1% من الولادات الحية في الولايات المتحدة تزن أقل نم 2500، والمعدل عند السود أعلى مرتين من المعدل عند البيض ، منذ عام 1981 ازداد معدل ناقصي وزن الولادات بسبب ازدياد عدد الولادات المبكرة بشكل رئيسي. إن حوالي 30% من الولدان ناقصي وزن الولادة في الولايات المتحدة لديهم تأخر نمو داخل الرحم وولدوا بعد الأسبوع 37 من الحمل . عند المعدلات الأعلى من 10% لناقصي وزن الولادة تزداد مساهمة تأخر النمو داخل الرحم ويتناقص الخداج . إن حوالي 70% من ناقصي وزن الولادة في البلدان النامية هم متأخري النمو داخل الرحم. إن الولدان متأخري النمو داخل الرحم لديهم معدل مراضة ووفاة أعلى من الولدان المساوين لهم بالعمر الحملي والنامين بشكل مناسب .

الوليد ناقص وزن الولادة بشدة VLBW :

تزن الولدان ناقصة وزن الولادة بشدة أقل من 1500 غ وهم خدج بشكل رئيسي . كان معدل الولدانVLBW منبئاً دقيقاً عن معدل الوفيات عند الوليد ( تبلغ الخطورة النسبية 93). يشكل الولدان أكثر من 505 من الوفيات الوليدية و 50% من الرضع المعاقين ، وتتعلق البقيا عندهم بشكل مباشر بوزن ولادتهم فحوالي 20% من الذين يزنون ما بين 500-600 غ وحوالي 85-90 من الذين يزنون 1250-1500غ يبقون على قيد الحياة.

وقد انخفض معد VLBW عند البيض وازداد عند السود بشكل ضئيل . لقد حسنت العناية حول الولادة معدل البقيا عند الولدان ناقصي وزن الولادة .

وعلى أي حال بالمقازنة مع ولدان تمام الحمل فإن VLBW لديهم معدل حدوث أعلى لعودة الاستشفاء خلال السنة الأولى من العمر وذلك من أجل عقابيل الخداج، والأخماج والعقابيل العصبية، والاضطرابات النفسية الاجتماعية (انظر لاحقاً في هذا المقطع عند فقرة الإنذار).

لماذا يحدث الخداج ؟؟

يصعب الفصل تماماً بين العوامل المرافقة للخداج عن تلك المرافقة لتأخر النمو داخل الرحم .

وهناك توافق إيجابي قوي بين الولادة المبكرة ونقص النمو داخل الرحم من جهة وبين تدني الحالة الاجتماعية الاقتصاادية في المقابلة . ففي العائلات ذات الحالة الاجتماعية المتدنية هناك حدوث مرتفع نسبياً لكل من نقص التغذية وفقر الدم والمرض عند الأم ، العناية قبل الولادة غير الكافية ، إدمان الأدوية ، الاختلاطات التوليدية ، والسوابق الوالدية لعدم فعالية توالدية ( عقم نسبي ، اجهاضات ، إملاصات ، ولدان خدج أو ناقصي وزن الولادة ) كما يكثر عند هذه الفئة من النساء تواتر عوامل أخرى مرافقةة كالعائلات ذات الولد أو الوالدة فقط ، والحمول بسن المراقهة ، قصر المدة الفاصلة بين الحمول، والأمهات اللاتي ولدن أكثر من أطفال سابقاً. كما تم وصف اختلافات جهازية في النمو الجنيني حسب حجم الأم، ترتيب الحمل ، وزن الأخوة ، الصف الاجتماعي ، عادة التدخين عن الأم، وعوامل أخرى.

من الصعب تحديد الدرجة التي يعود إليها التفاوت في أوزان الولادة بين مختلف المجموعات السكانية والناتجة عن الاختلاففات البيئية ( خارج الجنينية ) دون الوراثية في إمكانية النمو.

إن الولادة المبكرة لوليد يتناسب وزن ولادته الناقص مع العمر الحملي هي ولادة مرافقة عادة لحالات طبية يحدث فيها عدم قدرة الرحم على الاحتفاظ بالجنين ، أو تداخل على سير الحمل ، أو انفصال مشيمة باكر أو تحريض غير محدد لتقلصات رحمية فعالة قبل نهاية الحمل

الولادة المبكرة و تأخر النمو داخل الرحم

أسباب الولادة الباكرة

الأسباب الجنينية :

1- الضائقة الجنينية .
2- الحمل المتعدد .
3- كثرة ارومات الحمر .
4- الخزب اللامناعي .

المشيمية :

1- الرحم ذو القرنين .
2- عدم استمسالك عنق الرحم (الاتساع الباكر) .

الوالدية :

1- ما قبل الإرجاج .
2- الأمراض الداخلية المزمنة ( مثل المرض القلبي المزرق ، المرض الكلوي) .
3- الأخماج ( مثل : Listeria monocytogenes، العقديات مجموعة B ، خمج السبيل البولي ، التهاب الكوريون والأمنيون )
4- سوء التغذية .

أسباب أخرى :

1- تمزق الأغشية الباكر .
2- الاستسقاء الأمنيوسي .
3- علاجي المنشأ iatrogenic .

قد يتحرض المخاض المبكر بالخمج الجرثومي للسائل الأمنيوسي أو للأغشية (التهاب الأمنيون والكوريون) سواء أكان هذا الخمج واضحاً (العقديات B ، ليستريا مولدة للوحيدات ) أو لا عرضياً ، المفطورات البشرية ، المتدثرات ، الغاردينيلا المهبلية ). قد تحرض منتجات الجراثيم الإنتاج الموضعي لسيتوكين ( انترلوكين 6، بروستاغلاندينات) التي قد تحرض التقلصات ا لرحمية الباكرة أو استجابة التهابية موضعية مع تمزق بؤري بالأغشية ، إن العلاج المناسب بالصادات ينقص م خطورة إصابة الجنين وقد يطيل مدة الحمل. ولم تنجح مقلدات الودي ? ( ريتودرين، terbutaline ) في منع الولادة المبكرة ، والعوامل الأخرى ( أندوميثاسين ) لها اختلاطات هامة على الوليد ( التهاب الكولون النخري) ، ولا زالت حاصرات الأوكسيتوسين الحديثة في مرحلة التجربة.

يترافق تأخر النمو داخل الرحم مع الحالات الطبية التي تداخل مع دوران وفعالية المشيمة أو مع تطور أو نمو الجنين ، أو مع صحة الأم العامة وتفذيتها .

إن العديد من العوامل مشترك بين الولدان المصابين بتأخر النمو داخل الرحم المولودين بشكل باكر وناقصي وزن الولادة .

أسباب تأخر النمو داخل الرحم

أسباب جنينية :

1- الاضطرابات الصبغية ( تثلث الصبغيات الجسمية)
2- الأخماج الجنينية المزمنة ( داء الاندخال الخلوي العرطل، الحصبة الألمانية الولادية، الافرنجي)
3- التشوهات الخلقية.
4- الأذية الشعاعية.
5- الحمل المتعدد.
6- عدم تنسج البنكرياس.

أسباب مشيمية :

1- نقص وزن المشيمة أو نقص توعيتها أو كليهما.
2- نقص سطح المشيمة.
3- التهاب الزغابات المشيمية ( جرثومي، فيروسي ، طفيلي)
4- احتشاء.
5- الورم ( الورم الوعائي الكوربوني، الرحى العدارية )
6- انفصال المشيمة .
7- متلازمة نقل الدم الجنيني.

أسباب ولادية :

1- الانسمام الحملي.
2- ارتفاع التوتر أو المرض الكلوي أو كليهما .
3- نقص الأكسجة ( المرتفعات العالية، المرض القلبي أو الرئوي المزرق).
4- سوء التغذية أو المرض المزمن.
5- فقر الدم المنجلي.
6- أدوية ( مخدرات، كحول ، سجائر ، مضادات الاستقلاب ).

قد يكون تأخر النمو داخل الرحم استجابة جنينية طبيعية لحرمان الغذائي أو من الأوكسجين . ولذلك تكون المشكلة ليست بتأخر النمو داخل الرحم بل بالخطورة المستمرة لسوء التغذية أو نقص الأكسجة.

وبشكل مماثل فإن بعض الولادات المبكرة تؤكد الحاجة لولادة مبكرة نتيجة عدم صلاحية البيئة داخل الرحم . يصنف تأخر النمو داخل الرحم غالباً على أنه تناقص بالنمو إما متناظر ( أي يتأثر كل من محيط الرأس والطول والوزن بشكل متساوي) أو لا متناظر ( مع نمو مصان تقريباً للرأس ) . إن تأخر النمو داخل الرحم المتناظر له بدء أبكر ويترافق مع أمراض تؤثر بشكل خطير على عدد الخلايا الجنينية ، مثل الحالات المسببة عن الصبغيات الوراثية ، التشوهات ، العوامل الماسخة ، أو فرط التوتر الشديد عند الأم. وغالباً ما يكون تأخر النمو داخل الرحم اللامتناظر ذا بدءمتأخر، ويبدي صيانة سرعة موجات دوبلر إلى الشريان السباتي، ويترافق مع سوء تغذية الأم أو مرض وعائي عند الم بدأ بشكل متأخر أو تفاقم مؤخراً ( ما قبل الإرجاح ، فرط التوتر المزمن) .

– تقدير سن الحمل عند الولادة :

بالمقارنة مع الخديج ذي الوزن المناسب ، فإن الوليد المتأخر نموه داخل الرحم لديه وزن ولادة ناقص وقد يبدو أ،ه يملك رأساً كبيراً نسبة لجحم الجسم بشكل غير متناسب ، والولدان في المجموعتين يفتقدون النسيج تحت الجلد.

وبشكل عام يتناسب النضج العصبي ( مثل سرعة النقل العصبي ) مع العمر الحملي رغم نقص وزن الجنين . قد تفيد العلامات الجسمية في تقدير العمر الحملي عند الولادة . ونظام علامات دوبوتيز الشائع الاستخدام دقيق إلى + 2 أسبوع . .

ويجب الافتراض أن الوليد في خطورة عالية للمراضة والوفاة إذا تواجد عدم تناسب بين العمر الحملي المقدر بالفحص الجسمي وتاريخ آخر دورة طمثية حسب تقدير الأم وتقييم الجنين بالأمواج فوق الصوتية.

– طيف الأمراض عند الولدان ناقصي وزن الولادة :

يؤهب الخداج لزيادة شدة أغلب الأمراض لكنه ينقص درجة تمايز المظاهر السريرية لمختلف هذه الأمراض.

إن عدم نضج وظائف الأعضاء واختلاطات المعالجة والاضطرابات النوعية المسببة للبدء الباكر للمخاض تتشارك في المراضة والوفيات المرافقة للخداج ونقص وزن الولادة .

المشاكل التي قد تحدث عند الطفل الخديج

المشاكل التنفسية :

متلازمة الضائقة التنفسية RDS- داء الأغشية العلاجية HMD *

عسرة تنسج القصبات والرئة BPD *

الريح الصدرية ، الريح المنصفية، التفاح الخلالي

ذات الرئة

نقص تنسج الرئة

النزف الرئوي

انقطاع التنفس *

قلبية وعائية :

بقاء القناة الشريانية سالكة PDA *

هبوط التوتر

فرط التوتر

بطء القلب ( مع انقطاع التنفس) *

التشوهات الحلقية

الدموية :

فقر الدم ( بدء باكر أو متأخر )

فرط البيليروبين –اللامباشر *

فرط البيليروبين –المباشر

النزف تحت الجلد أو ضمن الأعضاء (الكبد _ الكظر ) *

اعتلال التخثر المنتشر داخل الأوعية DIC

عوز الفيتامين K

الخزب المناعي أو اللامناعي .

المعدية المعوية :

ضعف الوظيفة المعدية المعوية – ضعف الحركية *

التهاب الأمعاء والكولون النخري .

التشوهات الخلقية المؤدية للاستسقاء الأمينوسي.

الاستقلابية – الغدية

نقص كالسيوم الدم *

نقص غلوكوز الدم *

فرط غلوكوز الدم *

الحماض الاستقلابي المتأخر

نقص الحرارة *

سواء الدرق مع انخفاض T4

الجملة العصبية المركزية :

النزف داخل البطينات *

التلين الأبيض حول البطينات

اعتلال الدماغ بنقص الأنسجة والإقفار

الاختلاجات

اعتلال الشبكية عند الخدج.

الصمم

نقص المقوية *

التشوهات الحلقية

اليرقان النووي (اعتلال الدماغ بالبيليروبين )

سحب الأدوية (المخدرة).

الكلوية :

نقص الصوديوم

فرط الصوديوم

فرط البتاسيوم

الحماض الأنبوبي الكلوي

البيلة السكرية الكلوية

الوذمة .

أخرى :

الأخماج (الخلقية، حول الأدوية، أخماج المشافي: الجرثومية-الفيروسية-الفطرية-الطفيلية).

المشاكل التي يتعرض لها الأطفال ناقصي وزن الولادة :

المشكلة
الآلية الإمراضية
موت الجنين داخل لارحم
نقص الأكسجة ، الحامض، الخمج، التشوهات المميتة

الاختناق حول الولادة
تناقص الإرواء الرحمي المشيمي خلال المخاض + الحماض ونقص الأكسجة المزمنين عند الجنين، متلازمة رشف العقي.

نقص سكر الدم
نقص مخازن الغليكوجين في الأنسجة ، تناقص استحداث السكر، فرط الأنسولين، ازدياد الحاجة للغلوكوز نتيجة نقص الأكسجة ، ونقص الحرارة، وكبر الدماغ.

احمرار الدم وفرط اللزوجة
نقص الأكسجة الجنينية مع زيادة الاريثروبيوتين

نقص استهلاك الأوكسجين/نقص الحرارة
نقص الأكسجة، نقص سكر الدم، تأثير الصيام ، قلة مخازن الشحم تحت الجلد.

التشوهات المتلازمات المشوهة، الاضطرابات الصبغية الوراثية، التشوهات المحرضة بقلة السائل الأمنيوسي، خمج الـ TORCH

الإختلاطات الممكن حدوثها عند الولدان ناقصي وزن الولادة :

المعالجة
الإختلاط
نقص الأكسجة ، الإقفار
تخلف عقلي، شلل مزدوج تشنجي، صغر الرأس ، اختلاجات ، أداء مدرسي سيء.

النزف داخل البطينات
تخلف عقلي ، تشنج ، اختلاجات ، استسقاء الرأس

الأذية الحسية العصبية
تأذ سمعي – بصري، اعتلال الشبكية عند الخديج ، حول ، حسر

القصور التنفسي
عسرة تنسج قصبي رئوي ، قلب رئوي ، تشنج قصبي، سوء تغذية ، تضيق تحت المزمار ، فلح حنك علاجي المنشأ ، ذات رئة ناكسة.

التهاب الأمعاء والكولون النخري
تناذر الأمعاء القصيرة، سوء الامتصاص ، سوء التغذية ، إسهال خمجي.

مرض الكبد الركودي اتشمع، قصور كبدي، سرطانة ، سوء تغذية

عوز المواد الغذائية
نقص تعظم كسور، فقر دم ، فيتامين E ، فضل نمو

الشدة الإجتماعية
الطفل المهمل أو المضطهد ، فشل النمو ، طلاق.

عقابيل أخرى
تناذر موت الرضيع المفاجئ، أخماج، فتق إربي ، ندبات جلدية ( أنبوب تفجير صدر، طي PDA ، ارتشاح السوائل الوريدية )، القلس المعدي المريئي، فرط التوتر ، تعظم الدروز الباكر، تحصي صفراوي ، تحصي بولي ، أورام وعائية جلدية.

ما هو المستقبل المتوقع للخدج؟؟

هناك حالياً فرصة لنجاة تبلع 95% أو أكثر بالنسبة للولدان الذين يبلغ وزنهم عند الولادة ما بين 1501و 2500 غ . لكن الولدان الذين يزنون أقل من ذلك لا زال معدل الوفاة عندهم مرتفعاً .

لقد أدت العناية المشددة إلى تطويل الفترة التي من المحتمل أن تحدث خلالها وفاة الوليد ناقص وزن الولادة بشدة VLBW والناتجة عن اختلاطات الأمراض حول الولادية ، مثل عسرة تنسج القصبات والرئة والتهاب الأمعاء والكولون النخري، أو الخمج الثانوي .

إن معدل الوفيات عند الولدان ناقصي وزن الولادة LBW الذين ظلوا على قيد الحياة حتى تخرجوا من المشفى هو أعلى من المعدل عند ولدان تمام الحمل خلال السنتين الأوليتين من العمر. ولأن العديد من هذه الوفيات يعزى للخمج فإن هذه الوفيات يمكن الوقاية منها ولو نظرياً. هناك أيضاً زيادة في نسبة حدوث فشل النمو، تناذر موت الرضيع المفاجئ ، الطفل المضطهد ، وعدم كفاية الرابطة بني الطفل وأمه.

كما يساهم في المعدل العالي للوفيات والمراضة عن هؤلاء الأطفال المخاطر الحيوية الناتجة عن التنظيم التنفسي السيء الناتج عن عدم النضج أو عن اختلاطات مرض مستبطن حول ولادي والمخاطر الاجتماعية المرافقة للفقر.

توجد الشذوذات التشريحية الولادية عن 3-7% تقريباً من الولدان LBW بغياب كل من التشوهات، وأذية الجمة العصبية المركزية ، ونقص وزن الولادة بشدة VLBW أو تأخر النمو داخل الرحم IUGR الملحوظ عند ولدان تمام الحمل خلال السنة الثانية من العمر، وهذا يحدث بشكل أبكر عند الخدج بوزن ولادة أكبر. أما الولدان ناقصي وزن الولادة بشدة VLBW فقد لايستطيعون اللحاق بهم خاصة إذا كانوا مصابين بمرض مزمن شديد ، أو كان واردهم الغذائي غير كاف، أو كانوا في بيئة لا توفر لهم العناية اللازمة .

وتعتبر الولادة بحد ذاتها مؤذية للتطور اللاحق. وبشكل عام كلما كان الخدج أشد ووزن الولادة أقل كلما ازداد احتمال حدوث عجز عصبي وعقلي فحوالي 50% من الولدان بوزن 500-750غ لديهم عقابيل عصبية تطورية هامة ( عمى ، صمم ، تخلف عقلي، شلل دماغي) وإن محيط الرأس الصغير عند الولادة قد يرتبط بشكل مشابه مع إنذار عصبي سلوكي سيء. وتتراوح نسبة حدوث الإعاقات العصبية والتطورية عند الولدان VLBW بين 10-20% وتضم الشلل الدماغي ( 3-6%) ، العيوب السمعية والبصرية المتوسطة إلى الشديدة (1-4%)، وصعوبات التعليم ( 20%) . ويبلغ متوسط حاصل الذكاء بشكل عام 90-97، وإن 76% لديهم أداء مدرسي طبيعي .

إن العديد من الولدان LBW الباقين على قيد الحياة لديهم نقص مقوية قبل بلوغهم عمراً مصححاً يبلغ ثمانية أشهر ، وتتحسن عندما يصبحوا بعمر 8 أشهر إلى سنة . ونقص المقوية العابر هذا ليس بعلامة إنذارية سيئة.

الأمهات ذوات الحالة الاجتماعية الاقتصادية المتدنية معرضات أكثر لأن ينجبن أطفالاً ناقصي وزن الولادة الذين يميلون لأن يتطوروا بشكل أسوأ من أولئك الأطفال الذين توفرت لديهم بيئة أفضل بعد مرحلة الوليد.

وجد بالدراسة المستقبلية لولدان تمام الحمل الصغار بنسبة لعمرهم الحملي ( IUGR ) أن العيوب العصبية الكبيرة غير الشائعة عندهم . رغم أنه بالمقارنة مع الولدان بتمام الحمل وبوزن مناسب للحمل فإن لديهم زيادة في نسبة حدوث : خلل الوظائف الدماغية الصغرى مدى الانتباه القصير صعوبات التعلم شذوذات بتخطيط الدماغ الكهربي، وعيوب الكلام.

إحتمالات معدل الوفاة عند الوليد :

لقد تم تاريخياً استخدام وزن الولادة كمؤشر قوي لاحتمال وفاة الوليد . وفي الحقيقة فإن البقيا بعمر حملي 22 أسبوع قريبة من 0%، وتزداد البقيا بازدياد العمر الحملي لتصبح 15% بعمر 23 أسبوع، 56% بعمر 24 أسبوع ، 79%بعمر 25 أسبوع. وإضافة لذلك فإن أمراض الوليد المتعلقة بوزن الولادة بشكل خاص مثل الدرجة IV من النزف داخل البطينات وذات الرئة الشديدة بالعقديات B ونقص تنسج الرئة، تشارك أيضاً بالنتيجة النهائية السيئة.

وقد تطورت أنظمة لتقدير علامة أو درجة للوليد وتأخذ بعين الاعتبار الاضطرابات الفيزيولوجية ( نقص التوتر أو فرط التوتر، الحماض، نقص الأكسجة ، فرط الكريمية ، فقر الدم ، نضوب العدلات ) وذلك في علامة الوليد الفيزيولوجية الحادة عند الوليدScore (SNAP ) أو المعايير السريرية ( العمر الحملي، وزن الولادة ، التشوهات ، الحماض ، FIO2 ) وذلك في مؤشر الخطورة السريرية عند الولدان يضم CRIB 26 متغير تجمع خلال 24 ساعة بعد الولادة. ورغم أن أنظمة التنبؤ بالخطورة هذه قد تقدم معلومات إنذارية عن معدل الوفاة ، فإنها قد لا تكون مفيدة للتنبؤ بالمراضة فيما بين الناجين . وأكثر من ذلك فعند مقارنتها مع المحاكمة السريرية لأخصائي الوليد الخبير ( المعتمدة على وزن الولادة ، شدة المرض، انخفاض علامة أبغار، IUGR ، المتطلبات العلاجية ). فإن علامة الخطورة تحقق تنبؤ مماثل، وبمشاركة محاكمة الطبيب وعلامة الخطورة قد يؤدي لتقييم أدق للتنبؤ بالوفاة عند الوليد.

تغذية الطفل الخديج و الطفل ناقص وزن الولادة

التغذية :

إن طريقة تغذية كل وليد ناقص الولادة متعلق به . ومن الهام تجنب التعب وارتشاف الطعام بواسطة القلس أو بواسطة عملية التغذية.

لا توجد طريقة تغذية تجنبنا هذه المشاكل إلا إذا كان الشخص الذي يقوم بتغذية الطفل قد تدرب بشكل جيد على طريقة التغذية.

يجب عدم البدء بالتغذية الفموية (الحلمة)وقطعها إذا كان الطفل قد بدأ بها وذلك في حالات الضائقة التنفسية، نقص الأكسجة ، القصور الدوراني، المفرزات الغزيرة، الكعام ( محاولات الإقياء)، الإنتان، تثبط الجملة العصبية المركزية ، عدم النضج ، أو علامات لمرض خطير.

وهؤلاء الولدان سيتطلبون تغذية خلالية أو بالتزقيم ( هي التغذية القسرية خاصة بواسطة الأنبوب الأنفي المعدي ) وذلك لتزويدهم بالحريرات والسوائل والشوارد. يمكن أن يغذي الولدان الخدج الضخمين غالباً بواسطة الزجاجة أو الثدي. وبما أن العام المحدد هو الجهد المبذول في المص عادة فإن التغذية من الثدي تبدو أقل نجاحاً حتى ينضج الطفل. قد تكون التغذية بالزجاجة للحليب المعصور من الثدي بديلة مؤقتة.

في التغذية بالزجاجة يمكن إنقاص الجهد المبذول عن طريق استخدام حلمات خاصة طرية صغيرة ذات ثقوب كبيرة.

تتطلب عملية التغذية الفموية إضافة إلى المص القوي تنسيقاً بين البلغ، إغلاق الحنجرة والممرات الأنفية بلسان المزمار واللهاة، وتحرك مريئي طبيعي وهو مجموعة أحداث متزامنة تكون غائبة عادة قبل الأسبوع 34من الحمل .

الولدان الأصغر أو الأقل قوة يجب أن تتم تغذيتهم بواسطة التزقيم والأنبوب المفضل بالتزقيم هو أنبوب لدائني طري ذروته غير راضة وله ثقبين على جانبين متقاربين . يمرر الأنبوب عبر الأنف حتى تصبح نهايته السفلية ضمن المعدة مقادر 2.5سم(إنش) تقريباً. توضع النهاية الحرة بعد ذلك تحت سطح ماء، إذا ظهرت فقاعات مع كل زفير فإن القثطرة في الرغامى ويجب إعادة إدخالها إلى المكان المناسب. تملك النهاية الحرة للأنبوب ملئماً يتوافق مع ذروة المحقنة.

ويسمح للكمية المقاسة من الغذاء بالجريان بواسطة الجاذبية. يمكن إبقاء مثل هذا الأنبوب 3-7أيام قبل استبداله بأنبوب مشابه عبر المنخر الآخر.

يتعرض الطفل أحياناً لتخريش موضعي من الأنبوب مما يجعله يكعم أو أن المفرزات المزعجة قد تتجمع حول الأنبوب في البلعوم الأنفي. وفي مثل هذه الحالات يمكن إمرار القثطرة عبر الفم بيد شخص ماهر مع إزالتها عند نهاية كل وجبة غذائية .

يمكن الانتقال إلى التغذية بالزجاجة أو الثدي تدريجياً حالما يبدي الطفل نشاطاً كافياً للتغذية الفموية دون إحداث تعب لديه.

لقد استخدمت التغذيات الأنفية المعدية والأنفية الصائمية المستمرة وكانت ناجحة عند الولدان ناقصي وزن الولادة والغير قادرين على تناول الحريرات الكافية بواسطة الزجاجة أو التزقيم بسبب ضعف المص، عدم تناسق البلع، والإفراغ المعدي المتأخر. لقد حدث انثقاب معوي أثناء التغذية بالأنبوب الأنفي الصائمي.

وتعتبر التغذية عن طريق تفميم المعدة غير مستطبة عند الولدان الخدج بسبب ازدياد معدل الوفاة المرافق لها ، ويستثنى من ذلك تفميم المعدة التابع للتدبير الجراحي لحلات معدية معوية نوعية، يجب عدم استخدام التغذية الوريدية الجزئية أو الكاملة للولدان الخدج بشكل روتيني كبديل عن التغذية الفموية أو بالتزقيم، ويمكن استخدام فقط من أجل الحالات التي تكون فيها التغذية بالطريقتين السابقتين (الفموية-التزقيم) غير مستطبة بسبب حالة الطفل.

تغذية الطفل الخديج :

يكون المبدأ الأساسي في تغذية الولدان الخدج هو البدء الحذر والتدريجي تميل التغذية الحذرة الباكرة بالغلوكوز أو الحليب الصنعي إلى إنقاص خطورة حدوث نقص السكر ، التجفاف، وفرط البيليروبين دون إحداث خطر إضافي للرشف شريطة أن لا يشكل وجود ضائقة تنفسية أو اضطرابات أخرى استطباباً لإيقاف التغذية الفموية ولتطبيق الشوارد ، السوائل والحريرات وريدياً.

إذا كانت حالة الطفل حسنة ويقوم بحركات مص وليس في ضائقة، يمكن محاولة التغذية الفموية، رغم أن أغلب الولدان بوزن أقل من 1500غ يتطلبون أنبوب تغذية بسبب عجزهم عن التنسيق بين التنفس والمص والبلع.

ومن أجل الولدان بوزن أقل من 1000غ يمكن أن تكون التغذية الأول 1 مل إمادكستروز 5 % أو حليب خدج 10كيلو كالوري / أونصة ( تعادل الأونصة 29.5مل تقريباً ). إذا نجحت التغذية الأولى تقدم الوجبات التالية كل ساعتين مع زيادة قوة الحليب من 10إلى 15إلى 20 كيلوكالوري/أونصة. بعد ذلك تبدأ بزيادة حجم الحليب بمقدار 1 مل وذلك بعد 12وجبة ناجحة وفق الحجم السابق. ويجب ألا تتجاوز الزيادة اليومية في حجم الحليب 20مل/كغ/24ساعة. وحالما يتحقق حجم مساوي لـ150مل/كغ/24ساعة . يمكن زيادة المحتوى الحروري إلى 24 أو 27كيلو كالوري/أونصة. يتعرض الطفل الذي يتغذى على حليب بكثافة حرورية عالية لخطر التجفاف، الوذمة، عدم تحمل اللاكتوز، الإسهال ، غازات بطنية، وتأخر إفراغ المعدة مع إقياء .

ويتضمن برنامج تغذية الخديج الذي يزن أكثر من 1500 غ البدء بزيادات في تركيز الحليب ومبتدئين ب4 مل على ثلاث وجبات كل ثلاث ساعات إلى أن يكون التركيز قد تزايد من 10إلى 20 كيلو كالوري/أونصة. بعد ذلك يجب ألا تتجاوز الزيادة اليومية في حجم الحليب 20مل/ كغ / 24ساعة .

قد لا يبدي الولدان المصابون بتأخر النمو داخل الرحم فقد الوزن البدئي الملاحظ عند الخدج . القلس أو الإقياءات أو تمدد البطن أو الثمالات الباقية من الوجبات السابقة في المراحل الباكرة من برنامج التغذية يجب أن يثيروا الشبهة بالإنتان ، التهاب الأمعاء والكولون النخري، أو الانسداد المعوي، وهذه الأمراض تشكل استطبابات للرجوع بالبرنامج إلى الخلف ومن ثم نزيد الوجبات التالية ببطء ، أو للتحول نحو التغذية الوريدية مع التقييم للحث عن مشاكل أكثر خطورة.

قد لا يتحقق كسب الوزن لمدة 10-12يوم وقد يكون من الضروري أن يكون الوارد اليومي 130-150مل/كغ أو أكثر عند بعض الولدان. بالمقابل فإن الولدان النشيطين والأقوياء الذين تقدم برنامج التغذية عندهم بشكل ناجح بالنسبة للحريرات وللحجم، فإن زيادة الوزن عندهم قد تظهر خلال بضعة أيام.

عند استخدام أنبوب التغذية يجب أن ترشف محتويات المعدة قبل كل وجبة فإذا حصلنا على هواء فقط أو كميات قليلة من المخاط عندئذ تعطي الوجبة وأن تتقدم بتدريج أكثر بالزيادات التالية.

إن أجهزة الأنزيمات الهضمية عند الولدان بعمر حملي أكبر من 28أسبوع ناضجة لدرجة تسمح بهضم وامتصاص كافيين بالنسبة للبروتين و السكريات . أما الدسم فهي أقل امتصاصاً نتيجة عدم كفاية الحمض الصفرواي بشكل رئيسي ، مع العلم أن الدسم غير المشبعة دسمة الحليب البشري تمتص أفضل من دسم حليب البقر.

يجب أن يكون كسب الوزن كافياً عند الولدان الأقل من 2000غ عند الولادة عندما تتم التغذية بالحليب الإنساني أو الحليب المؤنسن (40% كازئين 60% مصالة ) مع وارد بروتين يبلغ 2.25-2.75غ/كغ/24ساعة. وهذان الحليبان سيؤمنان جميع الحموض الأمينية الأساسية للولدان الخدج بما فيها التيروزين والسيستين ، والهيسيتيدين وقد تكون كميات البروتين الأعلى من ذلك متحملة بشكل حسن وهي سليمة بشكل عام، وخاصة عند الولدان الأكبر والنامين بسرعة. لكن الوارد البروتيني الذي يصل إلى 4.5غ/كغ/24ساعة قد يكون خطراً.

فرغم أن النمو الخطي قد يكون مترقياً ، فإن الحليب عالي البروتين قد يسبب مخططات أمينية شاذة.

وقد يحدث ارتفاع بتراكيز البولة الدموية BUN ، والأمونيا، والصوديوم.

قد يحدث حماض استقلابي (حليب البقر) وقد يحدث تأثيرات غير مرغوبة في التطور العصبي.

وأبعد من ذلك فإن المحتوى العالي من البروتين والمعادن في الحليب البقري المتوازن ذي المحتوى الحراري العالي تشكل حملاً عالياً من الذوائب على الكلية، وهي حقيقة هامة في أثناء دعم التوازن المائي، خاصة عند المصابين بإسهال أو حمى .

قد لا يكون حليب الثدي هو المثالي دائماً للولدان الأقل من 1000غ، حيث أن هؤلاء الولدان يتطلبون كميات من الكالسيوم والفوسفور والصوديوم والبروتين أكثر مما هو موجود في حليب الثدي المجموع في مصرف الحليب. قد يكون حليب الثدي المبكر المستحصل عليه من والدة الطفل أكثر ملائمة للطفل، وقد تزود الإضافات المضافة لحليب الثدي بالبروتين والكالسيوم والفوسفور وقد تستخدم أنواع من الحليب مخصصة للخدج . ويجب عدم الاستمرار بهذه الأنواع من الحليب بعد التخريج من المشفى أو عند بلوغ الطفل 34-36 أسبوع حملي لأنه قد يتطور فرط كالسيوم دم لاحتواء هذه الأنواع على كميات عالية من الكالسيوم وفيتامين D.

بالرغم من أن الحليب بالكميات الضرورية للنمو الكافي قد يحوي كميات كافية من جميع الفيتامينات، فإن حجم الحليب الكافي لسد المتطلبات قد لا يتناوله الطفل لعدة أسابيع . لذلك يجب أن تعطى الفيتامينات للولدان ناقصي وزن الولادة . وبما أن حاجات هؤلاء الولدان لم تحدد بشكل دقيق حتى الآن ، فإنه يجب إعطاؤهم المخصصات اليومية الموصى بها للولدان بتمام الحمل ( راجع الفصل 43 ) و أكثر من ذلك فإن ولدان LBW قد يكون لديهم حاجات خاصة لبعض الفيتامينات المعينة . فالاستقلاب المتوسط للفينيل ألانين والتيروزين يعتمد جزئياً على الفيتامين C. وإن نقص امتصاص الدسم مع زيادة فقد الدسم بالبراز قد يترافقان مع نقص امتصاص الفيتامين D والفيتامينات الأخرى الذوابة بالدسم والكالسيوم عند الخديج . إن الولدان ناقصي وزن الولادة بشدة مؤهبون بشكل خاص للإصابة بالخرع ، لكن يجب أن لا يتجاوز الوارد اليومي عندهم من الفيتامين D 1500 وحدة دولية /24 ساعة . وإن حمض الفوليك أساسي لتشكيل الـDNA وإنتاج الخلايا الجديدة ، وإن مستوياته في المصل والكريات الحمر تنخفض عند الولدان قبل الأوان خلال الأسابيع الأولى القليلة من الحياة و تبقى منخفضة لمدة 2-3 أشهر . لذلك يستطب تقديم إضافات منه ولو أنها لم تؤد لتحسن النمو أو لزيادة تركيز الخضاب.

يترافق عوز الفيتامين E عند الخدج مع زيادة الانحلال ومع فقر دم إذا كان شديداً. يعمل الفيتامين E كمضاد للأكسدة ليقي من الأكسدة الفائقة للحموض الدسمة غير المشبعة بشكل عديد الموجودة في أغشية الكرية الحمراء، لذلك قد تزداد الحاجة من هذا الفيتامين بسبب زيادة محتوى الغشاء من هذه الحموض الدسمة.

يتفاقم فقر الدم الفيزيولوجي عند الولدان ناقصي وزن الولادةLBW الناتج عن التثبيط بعد الولادي لتكون الكريات الحمر بمخازن الحديد الجنينية الأصغر بالتمدد الأشد لحجم الدم الناتج عن النمو الأسرع بالمقارنة مع وليد تمام الحمل، لذلك فإن فقر الدم يتطور بشكل أبكر ويصل إلى مستوى نهائي أخفض.

وإن فقد الدم الجنيني أو الوليدي يزيد من شدة هذه المشكلة. تعتبر مخازن الحديد كافية عادة حتى يتضاعف ون الولادة حتى عند الولدان VLBW أو إذا عولج الطل بالإريتروبيوتين. إضافة لذلك فإن التزويد بالحديد خلال المرحلة التي يكون فيها هؤلاء الولدان معرضين لعوز الفيتامين E (عمر أقل من 34أسبوع بعد الإلقاح). قد تعزز من الانحلال وتنقص من امتصاص الفيتامين E لذلك يمكن أن تتوقف عن التزويد بالفيتامين E حالما يتضاعف وزن الولادة وعند ذلك الوقت يجب البدء بالتزويد بالحديد (2مع/كغ/24ساعة). ويجب التزويد بالحديد حالما يعطى الطفل الإريتروبيوتين.

قد يتبرز الخديج المغذى بشكل مناسب من 1-6مرات يومياً برازاً نصف صلب، وإن الازدياد المفاجئ في عدد المرات التبرز، أو ظهور دم خفي أو إيجابي ، أو تغير القوام نحو القوام المائي هي أكثر مدعاة للتدقيق والاعتبار من التواتر المحدد بشكل اعتباطي .

يجب ألا يحدث قيء أو قلس عند الخديج، ويجب أن يسر ويسترخي بعد الوجبة الغذائية ولكنه قد يبدي بشكل طبيعي نشاطاً دالاً على الجوع قبيل الوجبة التالية.

الحاجة من السوائل :

تختلف الحاجة من السوائل حسب العمر الحملي، الأحوال البيئية ، وحالات المرض.

بفرض أن الضياع المائي بالبراز أصغرياً عند الولدان الذين لا يتلقون سوائل فموية ، فإن حاجاتهم من السوائل تساوي عندئذ للضائع المائي غير المرئي وإفراغ المذاب الكلوي وأي ضائع مستمر غير عادي.

يتعلق الضائع المائي غير المرئي بشكل لا مباشر مع العمر الحملي، فالوليد قبل الأوان وغير الناضج بشدة (1000غ) قد يتطلب كمية تصل إلى 2-3مل /كغ/ساعة ويعود ذلك إلى رقة الجلد، فقد النسيج تحت الجلد المشعات الحرورية وأثناء تطبيق المعالجة الضوئية وعند الطفل المصاب بالحمى، ويتناقص عندما يلبس الطفل ، وعندما يغطى بواسطة درع الحرارة الزجاجي الداخلي، وعندما يتنفس هواءاً مرطباً، وعندما يقترب من تمام الحمل.

أما الخديج الأكبر من ذلك (2000-2500غ) والموضوع في حاضنة فقد يكون لديه ضائع مائي غير مرئي بما يقارب 0.6-0.7مل/كغ/ساعة.

يجب أن تطبق السوائل أيضاً للسماح بإفراغ الحمل البولي من الذوائب مثل البولة والشوارد والفوسفات . وتختلف باختلاف الوارد الغذائي وحسب الحالة التغذوية الابتنائية أو التقويضية فالحليب عالي الذوائب، والوارد البروتيني العالي والتقوض يزيد من المنتجات النهائية التي تتطلب إفراغاً بولياً ولذلك تزيد الحاجة من الماء. قد يختلف الحمل الكلوي بين 7.5و30 ميلي-أو سمول،كغ 30-7.5). ( mOsm/kg

إن الوليد وخاصة ناقص وزن الولادة بشدة أقل قدرة على تركيز البول لذل فإن السوائل المطلوبة لإفراغ الذوائب مزدادة . يبدأ الوارد من الماء عند ولدان تمام الحمل بـ 60-70مل /كغ في اليوم الأول ويزاد إلى 100-120مل/كغ باليوم الثاني أو الثالث. قد يحتاج الولدان الخدج والأصغر لأن تبدأ بـ70-100مل/كغ في اليوم الأول وتتقدم حتى نصل إلى 150مل/كغ أو أكثر باليوم الثالث أو الرابع. ويجب أن نحسب حجوم السوائل حسب حالة كل طفل، رغم أنه من غير الشائع أن تتجاوز 150مل/كغ/24ساعة.

إن الوزن اليومي ، والنتاج والكثافة النوعية للبول، والبولة في المصل مع الشوارد يجب أن تراقب بدقة لكشف الحالات الشاذة من الإماهة، حيث أن الملاحظات السريرية والفحوص الفيزيائية هي مؤشرات ضعيفة لحالة الإماهة عند الخدج.

وإن الحالات التي تزيد من ضياع السوائل مثل بيلة الغلوكوز والطور البولي من النخر الأنبوبي الحاد والإسهال قد تضع جهداً إضافياً على الكليتين التي لم تطور بعد قدرتها العظمى على حفظ الماء والشوارد والذي قد تكون نتيجته تجفافاً شديداً .

بالقابل فإن زيادة الحمل من السوائل قد تؤدي إلى الوذمة ، وقصور القلب الإحتقاني ، والقناة الشريانية السالكة PDA وعسرة تنسج القصبات والرئة .

التغذية الكاملة عبر الوريد :

عندما تكون التغذية الفموية مستحيلة لفترات طويلة من الزمن فإن التغذية الوريدية الكاملة قد تؤمن ما يكفي من السوائل والحريرات والحموض الأمينية والشوارد والفيتامينات لدعم النمو عند الولدان ناقصي وزن الولادة.

لقد أنقذت هذه التقنية حياة الولدان المصابين بمتلازمات الإسهال المعند أو الذين أجري لهم قطع أمعاء واسع. قد يطبق التسريب عبر قثطرة تنتهي في وريد مركزي أو عبر وريد محيطي.

إن هدف التغذية الوريدية هو تحرير حريرات كافية لا بروتينية لكي يسمح للطفل باستخدام أغلب البروتينات في نموه. يجب أن تحتوي التسربية على حموض أمينية تركييبية بمقدار 2.5-3غ/دل وغلوكوز مفرط التوتر ضمن المجال 10-25غ/دل إضافة إلى كميات مناسبة من الشوارد والمعادن الزهيدة والفيتامينات .

يجب أن يحرر التسرب البدائي اليومي 10-4-15غ/كغ/24ساعة من الغلوكوز ويزداد تدريجاً حتى يصل إلى 25-30غ/كغ/24ساعة وذلك عندما تستخدم الغلوكوز وحده في تلبية الحاجة من الحريرات غير البروتينية والبالغة 100-120كيلو كالوري /كغ/24ساعة.

في حالة استخدام وريد محيطي من المفضل المحافظة على تركيز الغلوكوز تحت 12.5غ/دل. ويمكن استخدام مستحلب دسم وريدي مثل إنتراليبيد 20% ( يحوي 2.2 كيلو كالوري/مل) لتأمين الحريرات دون زيادة بالحمل التناضجي وبذلك تنقص الحاجة لتسريب تراكيز أعلى من الغلوكوز بواسطة وريد مركزي أو محيطي وبقي عادة من تطور عوز الحمض الدسمة الأساسية .

يمكن البدء بالأنتراليبيد. بمقدار 0.5غ/كغ/24 ساعة وتزداد تدريجياً حتى 3غ/كغ/24 ساعة إذا بقي مستوى الغليسريدات الثلاثة طبيعياً، مع العلم أن 0.5غ/كغ/24ساعة كافية للوقاية من نقص الحموض الدسمة الأساسية.

تكون الشوارد والمعادن الزهيدة والفيتامينات على شكل إضافات بكميات تقارب الحاجات الداعمة وريدياً المثبة . يجب أن يحدد محتوى تسريبة كل يوم بعد تقييم لحالة الطفل السريرية والكيماوية الحيوية.

التسريب البطيء المستمر هو المفضل. يجب أن يقوم بمزج كافة المحاليل صديلاني مدرب بشكل حسن وباستخدام مقنعة جريان صفائحية .

بعد أن يتأسس وارد حروري أكثر من 100كيلوكالوري / كغ/24 ساعة بواسطة التغذية الخلالية الكاملة بمكن أن تتوقع من الوليد ناقص وزن الولادة أن يكسب حوالي 15غ/كغ/24ساعة مع توازن آزوتي إيجابي بمقدار 150-200مع/كغ/24ساعة، يمكن تحقيق هذا الهدف عادة والميل للتقويض خلال الأسبوع الأول من العمر ينقلب بزيادات الوزن التالية بواسطة التسريب بوريد محيطي للتسريية الحاوية: مزيج حموض أمينية 2.5غ/كغ/24ساعة ، غلوكوز 10غ/دل، وإنتراليبيد 2-3غ/كغ/24 ساعة.

تتعلق اختلاطات التغذية الوريدية بكل من القثطرة واستقلاب التريبة . فالإنتان هو المشكلة الأهم للتسريب بالوريد المركزي ويمكن التقليل من حدوثه فقط بواسطة العناية فائقة الدقة بالقثطرة والتحضير العقيم للتسريبة. وتشمل المتعضيات المسببة للخمج الشائعة: العنقوديات المذهبة والعنقوديات البشروية والمبيضات البيض . وتشمل المعالجة استخدام الصادات المناسبة. وإذا استمر الخمج يجب إزالة الخط . كما حدث أيضاً خثار. تسرب السوائل، وانتزاع القثطرة بشكل عرضي. نادراً ما يمكن أن ننسب الخمج إلى التسريب بوريد محيطي ، لكن يحدث أحياناً التهاب وريد . خشارات (تموتات نسيجية ) جلدية ، وخمج سطحي.

وتشمل الاختلاطات الاستقلابية فرط السكر نتيجة التركيز العالي للغلوكوز في التسريبة مما قد يؤدي إلى إدرار تناضحي وتجفاف ، آزوتمية ، ومن المحتمل حدوث الكلاس الكلوي، نقص السكر نتيجة التوقف المفاجئ العرض للتسريب ، فرط شحميات الدم ومن المحتمل نقص أكسجة نتيجة لتسريب الدسم وريدياً ، تراكم الألومنيوم في النسج، وفرط أمونيا الدم الذي قد يكون نتيجة للمستويات العالية لبعض الحموض الأمينية . كما لوحظ بعد حدوث يرقان ركودي . يحدث أيضاً حماض مفرط الكلور عند الولدان الذين يتلقون الحموض الأمينية الهابطة والصاعدية . وإن الإرتفاع الشاذ لمستويات الحموض الأمينية بالدم هو خطر كامن آخر . إذا لم تستخدم مستحلبات الدسم الوريدية فقد يحدث أيضاً عوز الحموض الدسمة الأساسية .

عندما يتم التسريب عبر وريد محيطي فإن أوسمولية المحلول قد تحد من طول المدة التي يمكن استخدام موقع التسريب خلالها وبنفس الوقت فإنها قد تتطلب حجوم من السوائل أكبر ما يمكن تحمله .

وتستطب المراقبة الكيماوية والفيزيولوجية للولدان المتلقين للتغذية الوريدية بسبب كثرة حدوث وخطورة الاختلاطات.

الإضافات الوريدية للتغذية المحتملة :

إن المشاركة بين التغذية الوريدية وبالتزقيم هي الطريقة المعتادة في تغذية الولدان قبل الأوان . وحالما يكون الطفل مستقراً ( اليوم الثاني أو الثالث من العمر) فإن وجبات الحليب الصغيرة عن طريق أنبوب أنفي معدي تكمل بمحاليل التغذية المحيطية . وإن البدء بالتغذية المعوية ممكن بوجود تنبيب داخل الرغامى وقثطرة شريان سري . يمكن تسريب الغلوكوز ومزيج من الحموض الأمينية ومستحلبات الدسم عبر أوردة محيطية عندما لا يمكن تأمين حريرات كافية للولدان ناقصي وزن الولادة عن طريق التغذية الفموية وحدها . وإن بعض الولدان ذوي الوزن الأقل 1500غ قد يستعيدوا وزن ولادتهم حالاً ويكون لديهم هجمات انقطاع نفس أقل عند إستخدام التسريبية المكملة والحاوية على مصادر نتروجين.

لقد تم تحقيق زيادات في الوزن والطول ومحيط الرأس مقاربة للزيادة المتوقعة داخل الرحم بإستخدام مزيج الحموض الأمينية والغلوكوز والانتراليبيد .

ورغم أنه قد تحدث اختلاطات التقنيتين فإن المشاركة بين طرق توزيع المواد المغذية تسمح بتقديم وجبات معوية أصغر وبذلك ينقص احتمال الرشف.

إن التزويد بالحريرات عن طريق جهاز الهضم ينقص من حدوث اليرقان الركودي وخرج الخديج.

العناية بالطفل الخديج

العناية بالطفل الخديج في قسم الحواضن :

عند الولادة تتخذ الإجراءات المطلوبة من أجل تنظيف الطريق الهوائي ، بدء التنفس، العناية بالحبل السري والعينين، وإعطاء الفيتامين K وهي نفس الإجراءات عند الولدان ذوي الوزن والنضج الطبيعيين .

ويتطلب عناية خاصة للمحافظة على الطريق الهوائي منفتحاً وتجنب ارتشاف محتويات المعدة.

والاعتبارات الأخرى تضم:

أولاً: الحاجة لعناية الحاضنة ومراقبة معدل ضربات القلب والتنفس.

ثانياً : الحاجة لزيادة الأوكسجين .

ثالثاً : الحاجة لانتباه خاص لتفاصيل التغذية.

رابعا”:إتخاذ الإجراءات الوقائية ضد الإنتان.

يجب أن ينتبه كل شخص إلى أن الإجراءات الروتينية التي تزعج هؤلاء الولدان قد تؤدي إلى نقص أكسجة . أخيراً ، فإن الحاجة لمشاركة منتظمة وفعالة من قبل الولدان للعناية بالطفل في مركز الضانة ، والحاجة لتعليم الأم العناية المنزلية بالطفل ، والسؤال حول إنذار النمو والتطور اللاحقين ، يتطلبون اعتباراً خاصاً.

العناية بالخديج داخل الحاضنة :

تتميز الحاضنات الحديثة بأنها تقوم بالمحافظة على حرارة الجسم عبر تأمين بيئة جوية دافئة وحالات قياسية من الرطوبة. كما يمكن أن تؤمن مصدر أوكسجين منتظم وتلوث جوي قليل إذا نظفت بشكل مدقق.

ترتفع نسبة البقيا عند الوالدان ناقصي وزن الولادة والمرضى عندما تتم العناية بهم بحرارة تساوي أو تقارب البيئة الحرارية المتعادلة وهي مجموعة من الشروط الحرارية ، تضم حرارتي الهواء وسطح الإشعاع ، الرطوبة النسبية، وجريان الهواء. يكون إنتاج الحرارة في هذه الشروط أقل من أقل ما يمكن ( تقاس باستهلاك الأوكسجين ) وتكون الحرارة المركزية للوليد ضمن المجال الطبيعي. هناك أثر لحجم الوليد والعمر بعد الولادة ، فالولدان الأضخم والأكبر يتطلبون حرارة بيئية أقل من الولدان الأصغر والأقل عمراً .

حرارة الحاضنة المثلى من أجل فقد حرارة أدنى واستهلاك أوكسجين أقل عند وليد عار من الملابس هي التي تحافظ على حرارة مركزية تبلغ 36.5-37م عند الطفل. وهي تعتمد على حجم الطفل ودرجة نضجه، فكلما صغر الطفل وقل نضجه كلما كانت الحرارة المطلوبة أعلى .

عندما تكون الحاضنة قاصرة وحدها على المحافظة على الخديج الصغير دافئاً فإن الأمر يتطلب استخدام درع حرارة زجاجي أو قبعات رأس وملابس للجسم. إن المشعات الحرارية هي بدائل مناسبة للحواضن وخاصة عند الوليد المريض بشدة. إن المحافظة على رطوبة نسبية بين 40-60% تساعد على تثبيت حرارة بإنقاص فقد الحرارة عند درجات حرارة بيئية أقل، وبواسطة الوقاية من جفاف و تخريش بطانة الطرق الهوائية . خاصة خلال تطبيق الأوكسجين وعقب أو أثناء التتنبيب داخل الرغامى أو الأنفي الرغامي ، وبواسطة ترقيق المفرزات اللزجة وإنقاص فقد الماء غير المرئي من الرئتين .

تطبيق الأوكسجين لإنقاص خطر الأذية الناتجة عن نقص الأكسجة يجب أن يوازن ضد مخاطر فرط الأكسجة على ا

ان شاء الله نبدا بموضوع الاسبوع الثالث من المجلة الطبية……

النمو و التطور خلال السنة الأولى

من عمر شهرين الى عمر 6 أشهر:



يبدأ بعمر الشهرين تقريباً ظهور الابتسامات الإرادية (الاجتماعية) وازدياد التواصل البصري، مما يميز حدوث تغير في العلاقة بين الطفل والأم، ويتميز هذا التغير بازدياد مستوى الشعور الوالدي بتبادل المحبة مع الطفل. وتزداد بحلول الأشهر التالي قدرة الطفل على السيطرة الحركية والاجتماعية والاهتمامات المعرفية وذلك بشكل ملفت للنظر. ويأخذ التنظيم المتبادل شكل علاقات اجتماعية متبادلة معقدة.

التطور الجسدي:



يبطؤ معدل النمو بين الشهرين 3و 4 إلى حوالي 20غ/باليوم. تتراجع المنعكسات الباكرة الظهور التي تعيق الحركات الإرادية . يعني اختفاء منعكس العنق التوتري غير المتناظر قدرة الرضع على التدحرج وكذلك البدء بفحص الأشياء على الخط المتوسط وتحريكها بكلتي اليدين ، ويسمح ضعف منعكس الإطباق الذي ظهر باكراً في اليدين . بمسك الأشياء، وتركها بشكل إرادي. يثير الجسم الغريب رغبة هادفة- ولو غير فعالة- للوصل إليه . ومع ازدياد السيطرة على عطف الجذع يصبح التدحرج الإرادي ممكناً . تتحسن السيطرة على تحريك الرأس مما يسمح للرضيع بالتحديق بشكل أفقي بالأشياء وليس فقط إلى الأعلى، وتسمح أيضاً ببدء تناول الطعام بالملعقة ، ويسمح ازدياد نضج الجهاز البصري في الوقت نفسه بازدياد عمق الساحة البصرية.

تقارب الفترة الإجمالية التي يحتاجها الرضيع للنوم 14-16 ساعة يومياً، منها 9-10 ساعات مركزة في الليل، وينام 70 % من الرضع بعمر 6 أشهر 6-8 ساعات متواصلة . ويبدي تخطيط الدماغ الكهربائي أثناء النوم بعمر 4-6أشهر نموذجاً ناضجاً مع تميز حركات العين السريعة والمراحل الأربعة للنوم اللاريمي . تبقى دورة نوم قصيرة لا تتجاوز 50-60دقيقة، بينما دورة نوم البالغ تقارب 90دقيقة، ونتيجة لذلك يتعرض الرضع للنوم الخفيف أو الاستيقاظ المتكرر ليلاً ، مما يهيئ لاضطرابات النوم السلوكية في هذه المرحلة.

بزوغ الأسنان

بزوغ الأسنان الأولية (( اللبنية )) والثانوية (( الدائمة )) عند الأطفال

التطور في الإدراك :

إن المحصلة الإجمالية لهذه التطورات تعني تغير نوعي عند الرضيع. يوصف الرضيع بعمر 4 أشهر بأنه (( فرخ )) اجتماعياً ، ويصبح مندمجاً في عالم أوسع ، ولا يعود الرضيع خلال إرضاعه يركز اهتمامه بشكل كبير على أمه بل يصبح مشتت الانتباه، فحين يُحمل على ذراعي أمه قد يتحول الرضيع جانبياً مفضلاً النظر للخارج.

يستكشف الرضيع في هذا العمر جسمه، ويحدق بيديه باهتمام، ويصدر أصواتاً ويكاغي ، ويلمس أذنيه وحده وأعضاءه التناسلية. تمثل هذه الاستكشافات مرحلة باكرة في تفهم السبب والنتيجة حيث يتعلم الرضيع أن حركات العضلات الإرادي تولد احساسات لمسية وبصرية يمكن توقعها ، كما تلعب دوراً في تطور الشعور بالذات، ويتحول الطفل الرضيع عبر التكرار المستمر إلى ربط احساسات معينة . يرافق الشعور برفع اليدين وتحريك الأصابع دوماً منظر حركة الأصابع . إن مثل هذه الاحساسات ( الذاتية ) تكون مترابطة بشكل ثابت وقابلة للتجدد حسب رغبة الطفل. وتحدث الاحساسات المصنفة بغير الذاتية بالعكس، فهي تحدث بشكل متقطع ومع مرافقات متباينة . يظهر صوت وابتسام وشعور الأم مباشرة استجابة لبكاء الطفل أحياناً ، لكنه لا يظهر أحياناً أخرى.

التطور الانفعالي والتواصل :

إن المحصلة الإجمالية لهذه التطورات تعني تغير نوعي عند الرضيع. يوصف الرضيع بعمر 4 أشهر بأنه (( فرخ )) اجتماعياً ، ويصبح مندمجاً في عالم أوسع ، ولا يعود الرضيع خلال إرضاعه يركز اهتمامه بشكل كبير على أمه بل يصبح مشتت الانتباه، فحين يُحمل على ذراعي أمه قد يتحول الرضيع جانبياً مفضلاً النظر للخارج.

يستكشف الرضيع في هذا العمر جسمه، ويحدق بيديه باهتمام، ويصدر أصواتاً ويكاغي ، ويلمس أذنيه وحده وأعضاءه التناسلية. تمثل هذه الاستكشافات مرحلة باكرة في تفهم السبب والنتيجة حيث يتعلم الرضيع أن حركات العضلات الإرادي تولد احساسات لمسية وبصرية يمكن توقعها ، كما تلعب دوراً في تطور الشعور بالذات، ويتحول الطفل الرضيع عبر التكرار المستمر إلى ربط احساسات معينة . يرافق الشعور برفع اليدين وتحريك الأصابع دوماً منظر حركة الأصابع . إن مثل هذه الاحساسات ( الذاتية ) تكون مترابطة بشكل ثابت وقابلة للتجدد حسب رغبة الطفل. وتحدث الاحساسات المصنفة بغير الذاتية بالعكس، فهي تحدث بشكل متقطع ومع مرافقات متباينة . يظهر صوت وابتسام وشعور الأم مباشرة استجابة لبكاء الطفل أحياناً ، لكنه لا يظهر أحياناً أخرى.

تطور حالة الأبوين النفسية خلال مرحلة الرضاعة :

بالنسبة للوالدين يكون النضج الحسي والحركي عند الرضيع بعمر 3-6أشهر طرفاً متفاعلاً مثيراً، وبنفس الوقت أكثر جاذبية وأكثر فتنة لكن أكثر انفصالاً أيضاً . يفسر بعض الآباء تحول الرضيع بعمر 4 أشهر عنهم كرفض لهم، ويخشون في سريرتهم أن الرضيع لم يعد يحبهم. ولكن تعتبر هذه الفترة عند معظم الآباء فترة سعيدة. ويختار الطفل الجذاب بشدة في إعلانات أطعمة الرضع حيث يصور في وضعية الاضطجاع البطني ورأسه وصدره مرفوعان بعمر خمسة أشهر عادة. يصرح معظم الآباء بفرح بأنهم قادرين على إجراء (الحوارات ) مع أطفالهم الرضع، آخذين دورهم النطقي والسمعي، يشارك أطباء الأطفال في ابتهاجهم عندما يسجع (يكاغي ) ويغازل الطفل بعمر 4 أشهر . إذ لم تؤدي هذه الزيادة للشعور بالابتهاج والارتياح يجب تحري الأسباب مثل: الشدة الاجتماعية، سوء الوظيفة العائلية ، مرض عقلي لأحد الأبوين، أو مشاكل في العلاقة الطفلية الوالدية .

العمر 6-12شهراً :

يؤدي بلوغ هذا العمر إلى زيادة الحركية واستكشاف العالم الجامد، والتقدم في الفهم الاستعرافي والكفاءة التواصلية، وظهور توترات جديدة حول مواضيع الارتباط والانفصال. وفي هذه المرحلة تتطور لدى الرضيع ميزتان هما الإرادة والقصد، وهما مميزتان يرحب بهما معظم الآباء لكنهم يجدون تحدياً في التعامل معهما.

التطور الجسدي :

يبطؤ النمو أكثر . تتيح القدرة على الجلوس دون مساعدة ( حوالي الشهر السابع) والدوران عندما يكون جالساً (حوالي الشهر 9-10) فرصاً أكبر للتعامل مع أشياء عديدة في نفس الوقت والخبرة في تواصلات أطول مع الأشياء.

تتعزز هذه الاستكشافات بظهور منعكس الكماشة ( حوالي الشهر التاسع). يبدأ العديد من الرضع بالزحف والتسلق للوقوف حوالي الشهر الثامن والمشي قبل السنة الأولى إما بشكل مستقل أو بمساعدة عربة المشي (المشاية ) . يتوافق تطور القدرات الحركية مع زيادة التغمد بالنخاعين والنمو المخيخي. توسع هذه الإنجازات الحركية وقدرة الطفل على التنقل من مدى الاستكشاف لدى الرضيع لكنها تعرضه لأخطار جسدية جديدة إضافة لفرص التعلم. في هذه الفترة يبدأ بزوغ الأسنان وذلك بالقواطع المركزية السفلية عادة . كما يعكس التطور السني أيضاً النضج الهيكلي والعمر العظمي .

تطور المعرفة :

في البداية يتجه كل شيء نحو الفم، ومع مرور الوقت يلتقط الطفل الأجسام غير المألوفة ، ويتأملها، ويمررها من يد إلى أخرى، ويضربها بعنف، ويسقطها، ثم يدخلها إلى فمه. يعكس كل تصرف مما سبق فكرة غير ملفوظة حول تفكير الرضيع بالغاية التي وجدت الأشياء لأجلها (الترسيم حسب مصطلحات بياجيت ).

تعد درجة تعقيد لعب الرضيع وكم ترسيماً يمكن له أن يحمله مؤشراً جيداً على التطور الاستعرافي في هذا العمر . تشير السعادة والاستمرارية والفعالية التي يواجه بها الرضع هذه التحديات لوجود توجيه داخلي، أو ميول للتفوق. يحدث سلوك السيادة والتفوق عندما يشعر الرضيع بالأمان ، أما الذين يعيشون علاقات أقل أمناً فتكون لديهم خبرة محددة وكفاءة أقل.

يعد المعلم الأساسي تحقيق ثبات الجسم المادي ( في حوالي الشهر التاسع)، وهو تفهم استمرار وجود الأشياء حتى وإن لم تكن مرئية والرضيع بعمر 4 -7أشهر يبحث عن كرة الصوف التي سقطت بالنظر للأسف لكنه يتخلى وبسرعة عن هذا البحث إذا لم يعد يراها، أما حين يفهم مبدأ ثبات الجسم المادي فهو يستمر في البحث، ويجد الأشياء المخبأة تحت قطعة قماش أو خلف ظهر الفاحص.

التطور في ردود الفعل :



يتوافق اكتشاف ثبات الجسم المادي مع تغيرات نوعية في التطور الاجتماعي والتواصل. حيث يلاحظ أن الرضيع ينظر للخلف والأمام منقلاً نظره بين الغريب القادم وأمه كما لو كان يجري مقارنة بين المعلوم والمجهول، وقد يتعلق بأمه ويبكي بقلق. يصبح الانفصال عادة أكثر صعوبة ، ويبدأ الرضع الذين كانوا ينامون ليلاً لأشهر مضت بالاستيقاظ بشكل منتظم كما لو أنهم يتذكرون أن والديهم ما يزالا في الغرفة المجاورة.

تظهر في نفس الوقت حاجة جديدة للاستقلالية ، فلا يعود الرضيع يقبل أن يُطعم لكنه يبتعد رافضاً ذلك عند اقتراب الملعقة أو يصر على حملها بنفسه. ويسمح إطعام الرضيع لنفسه بالطعام الذي يأخذ شكل الإصبع بتدريب الرضيع على المهارات الحركية الدقيقة المكتسبة حديثاً ( منعكس الكماشة)، وقد تكون هذه الطريقة الوحيدة لحمل الطفل على تناول الطعام. تشكل نوبات الغضب التظاهرات الأولى عندما تتضارب موجهات الاستقلالية والسيادة مع محاولات الأبوين للسيطرة ومع قدرات الطفل التي ما تزال محدودة.

التواصل :

يعد الرضيع بعمر سبعة أشهر بارعاً في التواصل غير اللفظي ، ويعبر عن مدى واسع من العواطف ويستجيب للنبرة الصوتية و التعابير الوجهية. وبعمر التسعة أشهر يصبح مدركاً بأن العواطف قابلة للتبادل والمشاركة بين الناس، ويُري لعبه لأبويه بفرح كما لو أنه يقول ( عندما تريان هذا الشيء ستصبحون سعيدين أيضاً). وتأخذ أصوات المكاغاة بين الشهرين 8-10 تعقيداً جديداً من خلال المقاطع الصوتية المتعددة (با-دا-ما)و النبرات الصوتية التي تقلد اللغة التي يحكيها قومه، ويفقد الرضيع في نفس الوقت القدرة على التمييز بين الأصوات المنطوقة غير المتميزة في اللغة القومية . تظهر أول كلمة حقيقية يقولها الطفل بشكل صوت يستخدم بشكل ثابت للإشارة إلى جسم أو شخص معينين ، وتظهر متوافقة مع اكتشاف الطفل لثبات الجسم المادي.

تؤمن كتب الصور في هذا العمر سياقاً مثالياً لاكتساب اللغة اللفظية . ومن خلال كتاب مألوف الصور قد تنهمك الأم والطفل في حلقات متكررة من الإشارة والتسمية، مع توضيح وتصحيح الأم لذلك.

تطور الحالة النفسية للوالدين :

يعد الرضيع بعمر سبعة أشهر بارعاً في التواصل غير اللفظي ، ويعبر عن مدى واسع من العواطف ويستجيب للنبرة الصوتية و التعابير الوجهية. وبعمر التسعة أشهر يصبح مدركاً بأن العواطف قابلة للتبادل والمشاركة بين الناس، ويُري لعبه لأبويه بفرح كما لو أنه يقول ( عندما تريان هذا الشيء ستصبحون سعيدين أيضاً). وتأخذ أصوات المكاغاة بين الشهرين 8-10 تعقيداً جديداً من خلال المقاطع الصوتية المتعددة (با-دا-ما)و النبرات الصوتية التي تقلد اللغة التي يحكيها قومه، ويفقد الرضيع في نفس الوقت القدرة على التمييز بين الأصوات المنطوقة غير المتميزة في اللغة القومية . تظهر أول كلمة حقيقية يقولها الطفل بشكل صوت يستخدم بشكل ثابت للإشارة إلى جسم أو شخص معينين ، وتظهر متوافقة مع اكتشاف الطفل لثبات الجسم المادي.

تؤمن كتب الصور في هذا العمر سياقاً مثالياً لاكتساب اللغة اللفظية . ومن خلال كتاب مألوف الصور قد تنهمك الأم والطفل في حلقات متكررة من الإشارة والتسمية، مع توضيح وتصحيح الأم لذلك.

النمو و التطور خلال السنة الثانية

عمر 12-18شهراً

التطور الجسدي :



يبطؤ معدل النمو بشكل أكبر في السنة الثانية من العمر وتنقص الشهية أيضاً . إذ يحترق (( شحم الرضيع )) بسبب زيادة الحركة ، ويؤدي القعس القطني الزائد لبروز البطن. بينما يستمر نمو الدماغ مع التغمد بالنخاعين خلال هذه السنة .

يبدأ معظم الأطفال بالمشي دون مساعدة حوالي عمر السنة ، ولا يمشي بعضهم حتى عمر 15شهراً، أما الأطفال شديدي الحركة والنشاط وغير الخائفين فيميلون للمشي بعمر أبكر، في حين يتأخر مشي الأطفال الأقل حركية والأشد جبناً وأولئك الذين ما زالوا مشغولين باستكشاف الأشياء بتفاصيلها . لا يترافق المشي الباكر بتقدم التطور في الميادين الأخرى.

يبدأ الرضع مشيهم بخطوات واسعة القاعدة مع ثني الركبتين ، وعطف الذراعين عند المرفق، ويدور بحمل الجذع مع كل خطوة ، قد تتجه أصابع القدمين للداخل أو الخارج وتضرب القدم سطح الأرض. تؤدي تعديلات تحسينية لاحقة في المشي إلى ثبات أكبر وفعالية أكثر كفاءة، وبعد عدة أشهر من التدريب يعود مركز الثقل إلى الخلف ويصبح الجذع أشد ثباتاً، في حين تنبسط الركبتان وتهتز الذراعان على جانب الجسم مع كل خطوة تحقيقاً للتوازن ، ويصبح ارتصاف أصابع القدمين أفضل، ويصبح الطفل قادراً على التوقف والدوران والانحناء دون أن يتمايل فاقداً توازنه.

التطور في المعرفة :

يتسرع استكشاف الأشياء بسبب تمام نضج عمليات الوصول إليها والإمساك بها وتركها، ولأن المشي يسمح بالوصول للأشياء الجذابة . يجمع الطفل في أول سن المشي ( الدارج ) بين الأشياء بطرق غريبة لإيجاد تأثيرات سارة، مثل رصف المكعبات أو وضع الأشياء في التجويف الخاص بشريط التسجيل في جهاز الفيديو. كما يرجح استخدام أدوات اللعب في الغايات المقصودة منها ( مثل استخدام المشط للعشر والكوب للشرب). وبعد تقليد الأبوين والأطفال الأكبر نمطاً هاماً في التعلم. يتركز لعب الادعاء على جسم الطفل ( مثل التظاهر بالشرب من كأس فارغ ) .

إن قدرة الطفل على الاعتماد على أحد الأبوين ( كقاعدة أمان ) للاستكشاف تعتمد على علاقة الارتباط بينهما، ويمكن تقييم هذا الارتباط يجعل الوالدين يتركان طفلهما في غرفة ألعاب غير مألوفة بالنسبة له ( وضع غريب عنه ) ، وفي هذه الحالة يتوقف معظم الأطفال عن اللعب ويبكون ويحاولون اللحاق بالوالدين ، وعلى كل حال تعتبر النتيجة ذات الأهمية الأعظم هي رد فعل الطفل على عودة والديه . حيث أن الأطفال ذوي الاربتاط الوثيق مع الوالدين يعودون مباشرة للتمسك بوالديهم، والشعور بالراحة ، ويصبحون قادرين على العودة للعب. أما الأطفال ذوي الاربتاط المتناقض وجداناً فيعودون لأبويهم لكنهم يقاومون شعورهم بالراحة قد يضربون أبويهم بغضب. أما الأطفال المصنفين بأنهم معزولون فقد لا يرتكسون عندما يغادر الأبوين وقد ينصرفون عنهما عندما يعودان قد تعكس أنماط ردود الفعل غير الآمنة خططاً يطورها الأطفال لمواجهة المعاملات الوالدية العقابية أو غير المسؤولة ، وقد تنذر بمشاكل انفعالية واستعرافية لاحقة . ما زال الجدل مستمراً حول الكيفية التي تؤثر بها مزاجية الطفل وتجربة الانفصال السابقة له على تفسير نتائج الوضع الغريب الناشئ.

التطور في اللغة :

تسبق اللغة الاستقبالية اللغة التعبيرية. ففي الوقت الذي يتكلم فيه الرضيع أول كلماته ( حوالي عمر الشهر الثاني عشر ) فإنه يكون قد استجاب لعدد من العبارات البسيطة مثل ( لا ) و ( باي باي ) ، و( أعطني ). وفي حوالي الشهر الخامس عشر من العمر يشير الطفل عادة إلى أقسام الجسم الرئيسية ويستخدم 4-6 كلمات بشكل عفوي وصحيح ، بما فيها الأسماء الصحيحة. كما يستمتع الطفل بهذا العمر بلفظ كلمات عديدة المقاطع غير مفهومة ولكنه لا يبدو منزعجاً من عدم فهم أحد له . ويستمر معظم التواصل المتعلق بالطلبات والأفكار بشكل غير لفظي.

ردود فعل الوالدين :

عندما يبدأ الطفل بالمشي يميل الأبوان اللذان لم يتمكنا من متابعة أي من المعالم التطورية عند طفلهما بتذكر هذه المعالم، وذلك للقيمة الرمزية للمشي كفعل معبر عن الاستقلالية ومع ازدياد قدرة الطفل على التجول بعيداً عن مرأى والديه تزداد صعوبة الإشراف عليه وتزداد مخاطر حدوث الأذية . وعندما يكون المشي متعذراً بسبب عجز جسدي فعلى الوالدين ومقدمي الرعاية تسهيل اكتشاف الطفل لما حوله ومساعدته لتحقيق سيطرة أكبر على الانفصال والقرب.

وقد يكون من الممكن – وفي عيادة طبيب الأطفال- ملاحظة أنماط من الاستجابة مشابهة لتلك المشاهدة في حال تعرض الطفل لوضع غريب (كالمذكور مسبقاً ) . إذ يكون العديد من الأطفال الدارجين مرتاحين في استكشاف غرفة الفحص لكنهم يتعلقون بالأبوين عند تعرضهم للشدة الناجمة عن الفحص . قد يكون الأطفال الذين يصبحون أكثر تعرضاً للشدة ( وليس العكس) حين يحملون على ذراعي والديهم أو الذين يرفضون الوالدين في أوقات الشدة ذوي علاقات ارتباط غير وثيقة مع الوالدين. أما الأطفال الصغار الذين يلجئون حين التعرض للشدة إلى الغرباء طلباً للارتياح رغم وجود أبويهم فيعد وضعهم بشكل خاص مقلقاً.

عمر 18-24شهراً

التطور الجسدي :

يعد التطور الحركي متسارعاً خلال هذه الفترة من العمر مع تقدم في مجالات التوازن والرشاقة وظهور الجري وصعود الدرج . يتزايد الطول والوزن بمعدل ثابت مع أن نمو الرأس يتباطأ قليلاً .

التطور في المعرفة :

تحدث في حوالي الشهر الثامن عشر عدة تغيرات استعرافية تحدد جميعها نهاية الفترة الحسية الحركية. يتعزز جيداً استمرار وجود الأشياء المادية، ويتوقع الطفل الدارج المكان الذي وضع فيه جسم ما ولو لم يكن الجسم مرئياً بالنسبة له حين وضعه. يزداد تفهم مبدأ السبب والنتيجة ، كما يبدي الطفل مرونة في حل المشاكل، باستخدام عصا للحصول على دمية بعيدة عن متناول يده ويشير إلى كيفية ربط لعبة آلية بغية تشغيلها. لا تعود التحويلات الرمزية في اللعب مرتبطة بأعضاء جسم الطفل، لذلك من الممكن إطعام الدمية من صحن فارغ. تتوافق التغيرات الاستعرافية في عمر 18 شهراً ( كما في إعادة التنظيم التطوري الذي يحدث بعمر 9 أشهر ) مع تغيرات هامة في الميادين الانفعالية واللغوية .

التطور الانفعالي :

يؤدي الاستقلال النسبي للفترة السابقة لدى العديد من الأطفال إلى ازدياد التعلق بعمر حوالي 18شهراً. قد تكون هذه المرحلة المسماة بمرحلة التقارب ( أو إقامة العلاقة الودية ) ارتكاساً للحذر المتزايد لامكانية الانفصال ، ويفيد العديد من الآباء أنهم لا يستطيعون في هذه المرحلة الذهاب إلى أي مكان دون أن يكون برفقتهم طفل صغير متعلق بهم. ويكون الانفصال وقت النوم صعباً عادة، مع تكرار لبدء غير حقيقي في النوم ونوبات غضب. يستخدم العديد من الأطفال بطانية خاصة أو دمية محشوة كشيء انتقالي: أي شيء يمثل رمزاً للأب أو الأم الغائبين ( شيء مدرك بالحواس في المصطلحات التحليلية النفسية). يبقى الشي الانتقالي هاماً حتى يتم الانتقال إلى الأفكار الرمزية ويندمج بشكل كامل الوجود الرمزي للأبوين في ذاتية الطفل.

يظهر التنبه ذاتي الشعور والمعايير المندمجة في الذاتية للتقييم أول ما تظهر في هذا العمر . يسعى الطفل في هذا العمر حين ينظر إلى المرآة للمرة الأولى ويرى بقعة حمراء على أنفه أو أي مظهر آخر غير طبيعي أن يلمس وجهه وليس خياله في المرآة . وفي هذا العمر يبدأ الطفل بالملاحظة حين تكسر اللعبة وقد يذهب بها إلى أحد أبويه ليعيد تثبيتها . وعندما يغرى الطفل بلمس جسم محظور لمسه يقول لنفسه ( لا ، لا ) وهو دليل على اندماج المعايير السلوكية في الذاتية النفسية له ، وهكذا يقرر القوة النسبية للمثبطات المندمجة قبل لمس الجسم المراد لمسه .

التطور في اللغة :

قد يكون التطور الأكثر إثارة في هذه المرحلة هو التطور اللغوي . تتوافق تسمية الأشياء مع تطور التفكير الرمزي. وسيشير الأطفال إلى الأشياء مستخدمين السبابة أكثر من اليد ككل كما لو كانوا يهتمون بالأشياء ليس بهدف تملكها بل لإيجاد أسماء لها وتتضح أهداف الطفل عندما تترافق هذه التسميات اللغوية البدئية مع عبارة ( ما هذا – شو هادا ) . وتتضخم قائمة مفردات الطفل بعد معرفته بأن الكلمات يمكن أن تعبر عن الأشياء فتزداد من 10-15 كلمة بعمر 18 شهراً إلى 100 كلمة أو أكثر بعمر السنتين . وعندما يكتسب الطفل ( 50كلمة ) يبدأ بتجميعها لتكوين جمل بسيطة ، وهذه البداية استخدام القواعد اللغوية. ( أعطني الكرة وخذ حذاءك ) . يميز ظهور اللغة اللفظية نهاية المرحلة الحسية والحركية ، وعندما يتعلم الطفل استخدام الرموز للتعبير عن الأفكار وحل المشاكل تتضاءل الحاجة للاعتماد على الإحساس المباشر والمناورات الحركية بغرض الاستعراض .

الحالة النفسية للوالدين :

مع زيادة حركية الطفل تصبح الحدود الجسدية لاستكشافات الطفل أقل تأثيراً ، وتصبح الكلمات وبشكل متزايد أكثر أهمية لتوجيه السلوك إضافة لدورها في الاستعراف. ويعاني الأطفال ذوي الاكتساب اللغوي المتأخر عن مشاكل سلوكية أكبر عادة. يصبح تطور اللغة أيسر عندما يستخدم الأبوان ومقدمو الرعاية جملاً بسيطة واضحة، وتواصلاً بالأسئلة والاستجابة لجمل الطفل غير التامة بمساعدة الإيماء المترافق بكلمات مناسبة. كما تساهم الفترات المنتظمة من النظر إلى كتاب الصور وبرفقة الوالدين في استمرار تقديم سياق من الأفكار يصب في تطور اللغة.

ان شاء الله نبدا بموضوع الاسبوع الخامس من المجلة الطبية……

نمو و تطور الطفل في سنوات المدرسة الأولى
6-12 سنة